心脏性猝死治疗的新方法----埋藏式心律转复除颤器（ICD）安置术

公告：解放军昆明总医院心血管内科是成都军区心血管内科中心。一贯以作风严谨和服务贴心著称，如今已拥有一支开拓进取、技术精湛的技术队伍。全科现有医护人员37人，其中医生15名,博士后1名，博士3名,硕士4名,主任医师1名，副主任医师5名。现为国家临床药理机构心血管内科病房，第三军医大学和昆明医学院硕士生联合培养点，近5年开展新技术、新业务12项，在国家统计源期刊发表论文100余篇，获云南省科技进步二等奖1项，云南省和军队科技、医疗成果三等奖6项，获云南省自然科学基金课题2项，军区基金A类课题1项。连续五年被医院评为先进科室，2001年被评为成都军区联勤部基层建设标兵单位，荣立集体三等功，2004年被评为云南省三八红旗集体，2005年被国家卫生部、总后勤部、全国妇联授予全国卫生系统护理专业 “巾帼文明岗”光荣称号。科主任杨丽霞不仅有博士学位，同时还是第三军医大学及昆明医学院兼职教授、硕士生导师，是全军及云南省的知名专家、全军优秀学科带头人培养对象，并被军区遴选为 “高层次国家级专家培养人”。现担任全军老年医学专委会副主任委员、全军心血管内科专业委员会常务委员、成都军区科委会委员、成都军区心血管内科专业委员会主任委员和云南省医学会心血管病分会、起博与心电生理分会副主任委员等学术职务。 (2007-08-31)

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心脏性猝死治疗的新方法----埋藏式心律转复除颤器（ICD）安置术

发表时间：2007-08-31 17:35:05 解放军昆明总医院心内科 http://www.xzjbw.com 浏览次数：

      心脏性猝死是指由于各种心脏原因引起的自然死亡，发病突然、进展迅速，死亡发生在症状出现后1小时内。患者发生猝死事件前可以有心脏疾病表现，但猝死的发生具有无法预测的特点。相当数量的心脏病患者可能会以猝死作为首发表现。猝死事件一旦发生，存活机会甚低，是直接危及人类生命的一大杀手。心脏病导致猝死的直接过程是急骤发生的严重室性心律失常—室速和室颤。此时心脏停止收缩，失去排血功能，医学上称之为心脏骤停。这类心律失常自行转复可能性甚小，如能及时救治，部分患者可成功复苏。简单而有效的救治方法是心肺复苏术—即心脏挤压和人工呼吸。尽管如此，医院外死亡率仍高达85％，原因是不能得到及时有效的除颤治疗—即用直流电电击颤动的心脏使其转复为正常心律。

      那么如何进一步提高救治成功率呢？研究表明从心脏骤停到除颤的时间与存活率呈负相关，3分钟内得到除颤，存活率可达74％，3分钟后存活率下降至49％。事实上医生们早就认识到仍然有绝大部分心脏骤停患者得不到及时有效的除颤治疗。上世纪70年代起美国的Mirowski医生就着手研制可植入到人体内部的自动除颤器（ICD）。当患者发生心脏骤停时该系统能自动识别心律失常，并在10～20秒内释放电击除颤，转复为正常心律成功率几乎100％。过去20多年来ICD的应用已经证明在预防心脏性猝死中的效果。
ICD 植入的适应症：根据近期美国心脏学会和美国心脏协会(AHA/ACC) 的临床指南，植入ICD 的Ⅰ级指征明显拓宽，包括：

1、非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。（依据等级：A）。
2. 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速。（依据等级：B）。
3. 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效、不能耐受或不可取。（依据等级：B）。
4. 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。（依据等级：A）。
5. 无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，对其它治疗无效。（依据等级：C）。IIa类适应症：
心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥术后3个月，左室射血分数≤30%。（依据等级：B）。

     IIb类适应症：

1. 推测心脏骤停是由于室颤所致，而由于身体的其他原因不能进行心电生理检查。（依据等级：C）。
2. 在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状(例如：晕厥)。（依据等级：C）。
3. 诸如长ＱＴ综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。（依据等级：B）。
4. 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤。（依据等级：B）。
5. 病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其他可引起晕厥的原因。（依据等级：C）。
6. 不明原因的晕厥或有家族史的不明原因晕厥伴有典型或非典型的右束支传导阻滞和ST段抬高(Brugada 综合症)。（依据等级：C）。
7. 严重器质性心脏病患者发生的晕厥，有创或无创检查不能明确病因时（依据等级：C）

      III类适应症：

1. 原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常。（依据等级：C ）。
2. 无休止的室速或室颤。（依据等级：C）。
3. 室速或室颤，其起源处可被外科手术或导管消融所消除，例如伴随预缴综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速。（依据等级：C）。
4. 由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤）所致的室性快速心律失常。（依据等级：B）。
5. 明显的精神性疾患，可能被器械植入术所加重或是不能进行系统的随访。（依据等级：C）。
6. 预期生存期≤6个月的终末期疾病。(依据等级：C)。
7. 有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的可诱发的持续或非持性室速的、准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者（依据等级：B）。
8. NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭者（依据等级：C）。

      ICD 植入技术：

1、患者的术前准备　患者术前4 小时禁食，停用阿斯匹林。
2、手术麻醉　植于ICD 的麻醉不同于植入心脏起搏器，除了充分局麻外，还应配合适当的静脉麻醉，必须由麻醉医师按正规要求进行麻醉方可保证整个手术平稳顺利。
3、植入途径　①静脉选择：一般选用锁骨下静脉(多采用左锁骨下静脉) 穿刺，10-10F扩张管和套管，送入电极；②电极导线固定：将直指引钢丝头端作成45°弯曲，能比较顺利通过三尖瓣，再换成直指引钢丝操纵电极导线使头端固定于右心室心尖部。双腔ICD 的心房导线应采取螺旋电极固定于右心房外侧。③囊袋制作：一般均采用皮下做囊袋。
4、阈值测定　①起搏和感知阈值：用起搏分析仪测试起搏阈值或感知阈值；②除颤阈值: 除颤阈值(DET ) 是指将室速-室颤转为窦性心律的最小能量。一般都不必精确测定DFT，而只是观察在相对低的能量即能有效转复心律便可。
5、术后观察　患者回病房后应给予24小时心电监测，了解心律和心率变化，观察伤口有无渗血。术后第2 天应该用体外除颤分析仪进行电生理检查，诱发室速-室颤，来观察ICD的终止效果。但在实际工作中这种检查方法很难施行。通常的做法第2 天进行一次起搏阈值测试，如各项参数没有太大变化，阈值低，说明电极导线固定位置良好；推测ICD 能很好地抗心动过速、起搏和除颤。
      ICD 植入的随访：ICD 的随访与ICD 的植入有同等重要作用。ICD 植入术后随访的目的是使治疗更具针对性，达到准确、高效、节能的目的，同时排除ICD 相关的并发症和及时处理ICD 故障。ICD的随访应于术后3- 6 个月1 次。随访ICD 时，首先应询问有关病史，包括有无ICD 治疗及治疗时的感受、药物治疗的内容、各相关症状等，体格检查和局部囊袋检查也是必要的，其次查询ICD 存储资料，包括初始的参数设计及相应的心律失常事件，并判断ICD 的诊断和治疗是否正确；第三应对电池能量和导线作出评估，以判断能量是否耗竭和是否需要适时更换，导线电极是否移位以便作相应处理，完成以上程序并作出分析后，如有必要应作相应参数的程控，以便ICD 能充分发挥其抗心律失常作用。

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