心包脏层和壁层的炎症病变--心包炎_解放军昆明总医院心内科

公告：解放军昆明总医院心血管内科是成都军区心血管内科中心。一贯以作风严谨和服务贴心著称，如今已拥有一支开拓进取、技术精湛的技术队伍。全科现有医护人员37人，其中医生15名,博士后1名，博士3名,硕士4名,主任医师1名，副主任医师5名。现为国家临床药理机构心血管内科病房，第三军医大学和昆明医学院硕士生联合培养点，近5年开展新技术、新业务12项，在国家统计源期刊发表论文100余篇，获云南省科技进步二等奖1项，云南省和军队科技、医疗成果三等奖6项，获云南省自然科学基金课题2项，军区基金A类课题1项。连续五年被医院评为先进科室，2001年被评为成都军区联勤部基层建设标兵单位，荣立集体三等功，2004年被评为云南省三八红旗集体，2005年被国家卫生部、总后勤部、全国妇联授予全国卫生系统护理专业 “巾帼文明岗”光荣称号。科主任杨丽霞不仅有博士学位，同时还是第三军医大学及昆明医学院兼职教授、硕士生导师，是全军及云南省的知名专家、全军优秀学科带头人培养对象，并被军区遴选为 “高层次国家级专家培养人”。现担任全军老年医学专委会副主任委员、全军心血管内科专业委员会常务委员、成都军区科委会委员、成都军区心血管内科专业委员会主任委员和云南省医学会心血管病分会、起博与心电生理分会副主任委员等学术职务。 (2007-08-31)

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心包脏层和壁层的炎症病变--心包炎

发表时间：2007-11-12 16:02:46 解放军昆明总医院心内科 http://www.xzjbw.com 浏览次数：

    心包炎是心包脏层和壁层的炎症病变，常系全身疾病的一部分或由邻近组织病蔓延所致。按病程可分为急性和慢性心包炎两类。

1、病因

    （1）感染性：细菌、病毒和结核杆菌等感染。
    （2）非感染性：风湿热、系统性红斑狼疮、过敏性疾病、尿毒症、急性心肌梗死、肿瘤和创伤等。
    （3）非特异性心包炎：原因不明。

2、临床表现

（1）急性心包炎：

    ①主要症状：
    A、心前区疼痛：常见于炎症早期的纤维蛋白渗出阶段，疼痛位于胸骨下段或心前区，可向左肩及背部放射，常于体位改变、深呼吸、咳嗽时加剧。
    B、心包填塞：大量心包积液引起的心室舒张受限，出现呼吸困难、面色苍白、乏力、紫绀、肝大、浮肿，甚至休克。
    C、邻近器官压迫症状：大量心包积液致肺、气管和邻近大血管受压，引起肺瘀血、通气受阻、呼吸困难加重，咳嗽和声嘶。食管受压可引起吞咽困难。
    D、全身症状：取决于原发疾病，如发热、心悸、乏力和出汗等。

    ②主要体征：
    A、纤维蛋白渗出阶段：常在心前区、胸骨左缘第三、四肋间或胸骨下部可闻心包磨擦音，即发炎的脏层及壁层心包相互磨擦产生的声音。
    B、心包积液：积液量达200～300ml或以上时，心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，并随体位而改变，平卧时心底部增宽。听诊心音遥远，少数患者于胸骨左缘第三、四肋间可闻心包叩击音。待出现心包填塞时，可查体可见浮肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大、腹水及奇脉等。

（2）慢性心包炎（缩窄性心包炎）：系急性心包炎发展所致。心包脏层和壁层广泛粘连形成一坚硬纤维外壳，限制心肌的舒缩功能。患者主要表现为呼吸困难、心悸、腹胀、消瘦及体循环瘀血征象，如颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢浮肿、胸腔积液和静脉压升高等。检体心界正常或稍
大、心尖搏动减弱或消失、心音轻而远，晚期可出现心律失常。

3、辅助检查

    （1）X线检查：心包积液量300ml以上时，心影增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。缩窄性心包炎心影稍大或正常，呈三角状，有时可见心包钙化影。
    （2）心电图检查：急性纤维蛋渗出性心包炎患者多数导联ST段升高，其弓背向下，T波高尖，数小时或1～2日后ST段恢复正常，T波倒置。心包积液及缩窄时，QRS波呈低电压、T波倒置、电交替及各种类型的房性心律失常。
    （3）超声心动图：有助于积液的诊断和定位。
    （4）心包积液穿刺：可对积液行常规、生化、涂片、培养和找病理细胞等检查。

4、诊断

    根据症状和体征，结合X线、心电图和超声波检查可作出诊断。心包穿刺检查有助于病因诊断。

5、治疗和护理

包括对原发疾病的治疗、解除心包填塞和对症治疗。

    （1）积极治疗原发病，如抗结核、抗感染、抗风湿治疗和纠正尿毒症等。
    （2）急性心包炎患者出现胸痛、发热及心包磨擦音时应卧床休息。待症状消失后，帮助患者逐渐增加活动量。缩窄性心包炎患者应注意休
息，避免劳累，出现心包填塞时应绝对卧床休息，护士应协助病人日常生活，做好晨晚间护理。
    （3）给予高热量、高蛋白、高维生素和易消化饮食，以增强机体抵抗力，补充分解代谢的消耗。对心功能不全及水肿者应予低盐饮食。
    （4）对合并水肿患者应准确记录24小时出入量，每日测量腹围，每周测体重2次并予记录。护理时保持皮肤干燥和清洁，注意翻身，定时按摩骨突处及受压皮肤，严防皮肤破溃和感染。对大量胸、腹水患者，护士应于穿刺前准备好穿刺器具等，并向患者耐心解释穿刺目的及注意事项，以消除其紧张情绪，取得配合。行胸穿前对咳嗽剧烈者可按医嘱给予镇咳药，术中协助医生操作，观察病人呼吸、血压、心率及一般情况等，准确留取标本，及时送检。胸穿后用多尾带包扎局部6～8小时。

    （5）密切观察病情变化：
    ①对发热者每日测量并记录4次体温。对高热患者可予物理降温，如冷敷、32～34℃温水擦浴或30～50%酒精擦浴双侧腋窝、腹股沟等大血管部位。无效时酌情给予退热剂。物理或药物降温半小时后应重新测量体温并记录。对出汗过多者，应注意有无面色苍白、四肢湿冷和心悸等症状，嘱患者适当多饮水。
    ②对心前区疼痛剧烈者，可予镇痛剂，必要时给予吗啡或行星状神经节封闭。
    ③注意患者有无心包填塞症状，当出现时应协助患者半卧位或前俯坐位。予以持续吸氧，氧流量视病情变化调节，在严密观察呼吸、心率、血压和意识的同时，立即通知医生并准备好抢救药物和心包穿刺用物等。对慢性心包炎患者，应定期行超声心动图、X线及静脉压检查，以了解心包积液的变化及心包缩窄的程度。
    ④观察心率和心律变化，出现心律失常时，宜及时记录心电图，酌情予心电监护。并及时报告医生处理。

    （6）心包穿刺的护理：心包穿刺可引流心包积液以解除心包填塞症状，并有助于鉴别诊断。另外心包腔内可注射药物如抗生素、抗结核药物及抗癌药等，予以治疗。
    ①操作前备齐穿刺用物，留取标本的小瓶、抢救药物、心电图机、心脏除颤器和呼吸机等。
    ②简要向患者及家属说明心包穿刺的目的及过程，以解除患者紧张、恐惧情绪，叮嘱患者术中勿咳嗽及深呼吸，取得合作。同时应征求家属同意并签字。
    ③术前记录心率、心律和血压，再次检查心电图机、呼吸机和除颤器的性能。
    ④帮助患者取半卧位。检查穿刺针头、连接胶管和注射器是否通畅及有无漏气现象。
    ⑤术中严密观察病人生命体征。如患者呼吸困难加重，出现面色苍白、口唇紫绀、大汗淋漓、四肢湿冷及神志改变时，立即停止抽液，密切观察，及时处理。
    ⑥准确记录穿刺液量，留取标本，并及时送检。
    ⑦术后嘱患者静卧位，严密观察患者生命体征。

    （7）对中毒症状明显、心包渗出液多者可给予糖皮质激素治疗者，应注意观察药物的不良反应，如柯兴氏征、高血压、应激性消化道溃疡、感染、糖尿病及骨质疏松等症状，及时防治及对症处理。（8）手术治疗：对化脓性心包炎排脓不畅、粘连严重者应考虑手术治疗。对缩窄性心包炎患者应及早行心包剥离术。护士应协助医生向患者解释手术的必要性，动员早日手术，以免贻误病情。

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